הצהרה
לעניין היעדרות מהעבודה מכוח סעיף 1 לחוק דמי מחלה (היעדרות בשל מחלת ילד) התשנ"ג 1993 להלן: (החוק)-
(1) אני הח"מ:
_______________________ ______________________
שם פרטי ושם משפחה ת"ז
____________________________________________________
מען
מודיע בזאת כי נעדרתי מעבודתי מכוח סעיף (1) לחןוק בשל מחלת ילדי מיום__________עד יום__________(מצ"ב אישור רפואי).
(2) פרטי הילד:
__________________________ ________________________
שם פרטי ושם משפחה ת"ז
_________________ ______________________________________
תאריך לידה מען
***אם הילד בהזקתך הבלעדית עבור לפסקה 7
(3)לעניין זה אנו הח"מ מצהירים כדלהלן:
פרטי בן הזוג
____________________ __________________________
שם פרטי ושם משפחה ת"ז
________________________________________________________
מען
אם בן הזוג הוא עובד עצמאי:
_____________________ __________________________
שם העסק או משלח היד מען העסק או משלח היד
סוג המסמך/אישור מצורף:_______________________________________
פרטי המעביד של בן הזוג:
_____________________ __________________________
שמו שם בית העסק או מקום העבודה
________________________________________________________
מען
(4) מספר הימים שבהם נעדרו בני הזוג מהעבודה בשל מחלת ילדיהם בשנה זו ___________ימים.
(5)בן הזוג לא נעד מעבודתו או מעסקו/משלח ידו (מחק את המיותר) בימי ההיעדרות המפורטים בפסקה (1).
(6)העתק מהצהרה זו נמסר למעביד של בן הזוג לפי הפרטים בפסקה (3) (ימולא בידי בן זוג שאינו עצמאי).
(7) אני מצהיר כי הילד שפרטיו רשומים בפסקה (2) בהחזקתי הבלעדית.
____________ __________________ ________________________
תאריך חתימת העובד חתימת בן הזוג
