הצהרה
לעניין היעדרות מהעבודה מכוח סעיף 1 לחוק דמי מחלה (היעדרות בשל מחלת בן זוג), התש"ס 2000
אני הח"מ:
__________________________________________________________________
שם פרטי ושם משפחה ת"ז
__________________________________________________________________
מען
מודיע בזאת כי נעדרתי מעבודתי מיום__________עד יום ________________
ומצהיר כי היעדרותי היתה נחוצה לצורך-
-ליווי בת הזוג לטיפולים/בדיקות/הפלה בקשר להריון שכרוך בהם סיכון לחייה או לחיי העובר*
- ליווי בת הזוג לטיפולים/בדיקות* בקשר להריון בנסיבות שבהן היא תלויה בעזרת הזולת לביצוע טיפולים או בדיקות כאמור.
-נוכחות בלידה של בת הזוג -
תחילת הופעתם של צירי לידה ________________________________
יום שעה
מועד תום הלידה_________________________________________
יום שעה
מצ"ב אישור רפואי המעיד על נסיבות ההיעדרות שלי כמפורט לעיל ועל מועדיה.
(2) פרטי בן הזוג:
_____________________________________________________
שם פרטי ושם משפחה ת"ז
______________________________________________________
מען
(3)מספר הימים שבהם נעדרתי מהעבודה בשל טיפולים או בדיקות הקשורים להריון של בת הזוג שלי או בשל לידה שלה במשך שנה זו:_______________
________________ _____________________________
תאריך חתימת העובד
________________
*מחק את המיותר
